Mère et nouveau-né

Donner un bon départ dans la vie à tous les enfants et à toutes les familles reste un défi pour notre système de soins de santé. En Belgique, le risque de décès chez les nouveau-nés est faible, mais la vigilance reste de mise car il pourrait repartir à la hausse à cause de l’augmentation du nombre de grossesses à risque, notamment dues à l’âge de plus en plus tardif des futures mères ou à la situation économique difficile que connaît une partie de la population. Les facteurs de risque « évitables » chez la mère (par exemple l’obésité ou la consommation de tabac) sont également associés à davantage de complications chez la mère et l’enfant.

L'enjeu d’une bonne santé maternelle et néonatale s'étend aussi bien au-delà de la période qui entoure la naissance, puisqu’il est établi que l’origine de nombreuses pathologies (même de l’âge adulte) remonte parfois à des incidents intra-utérins. La protection de la mère et du nouveau-né passe donc par une approche holistique de la santé de la population et vise une amélioration globale et transgénérationnelle de la santé publique.

Les indicateurs que nous avons retenus pour évaluer les soins à la mère et au nouveau-né portent sur :

• l’efficacité des soins, avec le taux de mortalité néonatale (MN-1) et la proportion de nouveau-nés qui ont un bon score d’Apgar (MN-2) ;
• l’adéquation des soins, avec la proportion de césariennes (MN-3), d’accouchements provoqués (induits) (MN-4), d’épisiotomies (MN-5), de naissances par voie basse après une césarienne lors d’une précédente grossesse (MN-6), ainsi que le nombre de naissances très prématurées dans des maternités sans soins intensifs néonataux (MN-7) et le dépistage répété de la toxoplasmose pendant la grossesse (MN-8) ;
• l’efficience des soins, avec la durée moyenne du séjour en maternité (MN-9) et le nombre de consultations prénatales (MN-10).

Résumé des indicateurs de performance des soins à la mère au nouveau-né ​​

(ID) indicator		Score	BEL	Année	Fla	Wal	Bxl	Source	UE moyenne
Efficacité des soins
MN-1 NEW 2019	Taux de mortalité néonatale (pour 1 000 naissances vivantes)		2,16	2015	2,58	1,81	1,37	Statbel, OCDE	2,3 (UE-15)
MN-2 NEW 2019	Nombre de nouveau-nés ayant un score d'APGAR inférieur à 7 à 5 minutes (pour 1 000 naissances vivantes)		17,52	2015	18,70	15,06	18,40	Statbel	-
Adéquation des soins
MN-3	Taux de césarienne (pour 1 000 naissances vivantes)		216	2016	216	223	206	SPF, OCDE	259 (UE-13)
MN-4 NEW 2019	Taux d'induction (pour 1 000 naissances vivantes)		267	2015	238	308	284	Statbel	-
MN-5 NEW 2019	Taux d'épisiotomie (pour 1 000 naissances par voie basse)		408	2015	466	359	301	Statbel	-
MN-6 NEW 2019	Proportion d'accouchements par voie basse après une césarienne (VBAC) (%)		31,88	2015	30,14	31,24	38,68	Statbel, Euro-Peristat	26,1 (UE-26)
MN-7 NEW 2019	Naissances très prématurées dans un hôpital sans unité NIC (%)		-	2015	17,92	19,14	3,66	SPE,CEpiP	-
MN-8 NEW 2019	Tests répétés de dépistage de la toxoplasmose pendant la grossesse (%)		74,19	2016	73,73	77,70	68,55	AIM	-
Efficience des soins de santé
MN-9	Durée moyenne du séjour pour un accouchement normal (jours)		3,11	2016	3,20	3,11	2,85	RHM	2,8 (UE-13)
MN-10 NEW 2019	Nombre médian de consultations prénatales pour une grossesse à faible risque		15	2016	16	15	14	AIM	-

Mortalité néonatale (MN-1)

Le taux de mortalité pendant la période néonatale (c’est-à-dire jusque 28 jours après la naissance) est une mesure clé en matière de santé et de soins à la mère et au nouveau-né car elle est un bon indicateur de l’efficacité et de la qualité du système de santé et de la santé de la population. Dans les pays occidentaux, les principales causes de décès néonatal sont les anomalies congénitales et les complications liées aux naissances très prématurées. Le risque de décès néonatal est également plus élevé en cas de grossesse multiple.

Un autre indicateur, moins souvent utilisé car plus régulièrement remis en question, est le taux de mortalité périnatale, qui est défini comme le nombre de décès survenus entre la fin de la 22^e semaine de gestation et la fin de la première semaine de vie. Cet indicateur est également en diminution depuis 2009. Pour les détails de cet indicateur secondaire, voir fiche technique.  

La mortalité néonatale est heureusement très basse en Belgique. À noter que l’aspect « en dents de scie » du graphique est lié à des variations qui sont particulièrement amplifiées par le fait que le nombre de décès néonatals est très bas. En effet, un seul décès de plus ou de moins sur une année peut créer une différence marquée.

RÉSULTATS

• Le taux de mortalité néonatale en Belgique est de 2,16 pour 1000 naissances vivantes (2015) ; ce chiffre est en diminution dans toute la Belgique depuis 1998. Il était alors de 3,39 pour 1000 naissances vivantes (Figure 1).
• C’est à Bruxelles que la diminution est la plus importante, après deux pics observés en 2003 et 2008. Actuellement (2015), Bruxelles affiche le taux de mortalité néonatale le plus bas du pays.
• Ce taux de mortalité néonatale place la Belgique au 7^e rang des pays de l'UE-15, juste en dessous de la moyenne européenne (2,3 décès néonatals pour 1 000 naissances vivantes - Figure 2). Toutefois, il existe certaines variations entre les pays en matière d’enregistrement, notamment des enfants prématurés ; ces comparaisons internationales doivent donc être considérées avec une certaine prudence.

Le score d’Apgar est une mesure qui est effectuée systématiquement chez tous les nouveau-nés au moment de la naissance. En notant certaines caractéristiques du bébé (son rythme cardiaque, sa respiration, son tonus musculaire, ses réflexes et la couleur de sa peau) après 1 min, 5 min et 10 min de vie, on établit un score entre 1 et 10. Un score de 10 indique un bébé en pleine santé ; un score en-dessous de 7 est le signe d’un problème sérieux. Plus le score d’Apgar est faible, plus le risque de décès et/ou de handicap est important, en particulier chez les bébés prématurés.

Cet indicateur évalue la proportion de nouveau-nés dont le score d’Apgar après 5 minutes est inférieur à 7, ce qui est considéré comme un reflet de la qualité des soins, et plus particulièrement de l’efficacité des soins à la mère et au nouveau-né. La proportion de nouveau-nés avec un score d’Apgar inférieur à 4 est également présentée (sous-indicateur) ; il est le signe d’une détresse urgente nécessitant la mise en place immédiate d’une réanimation.

RÉSULTATS

• En 2015, environ 18 nouveau-nés sur 1000 avaient un score d’APGAR à cinq minutes inférieur à 7 et environ 3 sur 1000 un score inférieur à 4.
• Les scores d’Apgar <7 et <4 sont en légère diminution en Belgique depuis 1998.
• Les scores d’Apgar <7 et <4 sont assez similaires dans les 3 régions du pays bien que la situation soit légèrement meilleure Wallonie ces dernières années (15,06 pour les <7) par rapport à Bruxelles (18,40) et à la Flandre (18,70) (Figure 3). 

Taux de césariennes (MN-3)

Les naissances par césarienne sont en augmentation partout dans le monde depuis une trentaine d’années. En 1985, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandait de ne pas dépasser un taux de 10 à 15% de césariennes, mais en 2010, certains pays européens frôlaient le taux de 35%. On attribue cette augmentation à des raisons diverses, comme la diminution du risque chirurgical, la crainte des problèmes de responsabilité professionnelle en cas d’accouchement compliqué par voie vaginale, la possibilité pour les médecins et les patientes d’organiser leurs horaires, entre autres.

En théorie, une césarienne est pratiquée lorsqu’un accouchement par voie vaginale s’annonce risqué pour la mère ou pour l’enfant (césarienne planifiée), ou lorsqu’un problème survient en cours d’accouchement (césarienne en urgence). Dans ces conditions, la césarienne est clairement bénéfique pour la mère comme pour l’enfant. Par contre, lorsque cette intervention chirurgicale est décidée sans raison médicale précise, mais plutôt pour répondre à des motifs de convenance personnelle, la balance entre les bénéfices et les risques est moins claire. Par ailleurs, le coût moyen d’une césarienne est au moins deux fois supérieur à celui d’un accouchement normal. Aujourd’hui, les associations scientifiques d’obstétriciens et de gynécologues dans des pays comme le Canada encouragent la promotion de l’accouchement normal ; en France et en Belgique, on recommande d’informer la future mère du risque accru de complications d’une future grossesse après une césarienne.

En 2015, l’OMS a reformulé son avis : plutôt que de fixer un taux « optimal » de césariennes, elle recommande de n’effectuer une césarienne que lorsque c’est vraiment nécessaire.

Le taux de césariennes est donc un indicateur de l’adéquation des soins à la mère et au nouveau-né. L'analyse de la variation géographique peut également fournir un puissant outil de dépistage pour identifier les zones où la pratique des césariennes est inappropriée.

Une sous-catégorisation en fonction de la classification de Robson permet en outre d’analyser le taux de césariennes en fonction des caractéristiques de la grossesse, notamment en fonction de la parité (nombre de grossesses précédentes), de la présentation de l’enfant (tête, siège, transverse,…) et des antécédents de césariennes lors de grossesses antérieures.

RÉSULTATS

• En 2016, le taux de césariennes est de 216 pour 1000 naissances (22%) pour la Belgique, avec peu de variations entre les régions : 223 pour 1000 en Wallonie, 216 pour 1000 en Flandre et 206 pour 1000 à Bruxelles.
• Globalement, le taux de césariennes a augmenté de 11% par rapport à 2005 (195 pour 1 000 naissances). Néanmoins, on observe à présent des diminutions à Bruxelles (depuis 2013) et en Wallonie (depuis 2014). La tendance est toujours à la hausse en Flandre (Figure 4).
• Il existe une grande variabilité géographique dans les pratiques, le taux de césariennes variant de 117 (Eeklo) à 303 (Arlon) pour 1000 naissances en 2016.
• De même, on observe une variabilité importante entre les hôpitaux, le taux de césariennes allant de 155 à 352 pour 1000 naissances en 2016 (Figure 5).
• C’est chez les femmes qui ont une présentation transversale ou oblique (cat. Robson 9) que l’on pratique le plus souvent une césarienne, mais comme ces cas sont rares, ils ne constituent pas une part importante du total des césariennes.
• La plus grande partie des césariennes sont pratiquées chez des femmes qui ont déjà eu une césarienne lors d’une grossesse précédente (cat. Robson 5), mais aussi pour des premiers accouchements (cat. Robson 1 et 2). Pour plus de détails sur l’analyse en fonction de la classification de Robson, voir la fiche détaillée.
• Malgré l’augmentation du taux de césariennes au fil des ans, la Belgique reste en dessous de la moyenne européenne (EU-13) (Figure 6). 

Taux d’induction de l’accouchement (MN-4)

L’opinion publique se mobilise de plus en plus contre la médicalisation inutile de la naissance, et notamment contre les accouchements artificiellement provoqués. On entend par accouchement provoqué (ou induit) le déclenchement du travail par un médicament ou une rupture artificielle de la poche des eaux, ou encore l'induction de contractions après rupture prématurée de la poche des eaux chez une femme enceinte ne présentant aucun autre signe de travail.

Les recommandations du KCE (2010) balisent très précisément l’utilisation de l’induction ; celle-ci ne devrait être pratiquée qu’en cas de risque majeur pour le fœtus ou pour la mère, ou en cas de rupture spontanée de la poche des eaux, si le travail ne se déclenche pas spontanément dans les 24 h, ou encore après 41 semaines de grossesse (terme dépassé). Une utilisation en-dehors de ces limites peut être considérée comme inadéquate. Le taux d’induction de l’accouchement est donc un indicateur de l’adéquation des soins à la mère et au nouveau-né.

RÉSULTATS

• Le taux d’induction de l’accouchement en Belgique est passé de 319 inductions pour 1 000 naissances en 1998 à 267 inductions pour 1000 naissances en 2015, soit une diminution de 16,3 % (Figure 7).
• On observe toutefois d’importantes différences entre régions. En 2016, c’est en Wallonie que le taux d’induction est le plus élevé (308 pour 1000 naissances). En Flandre, il est de 238 pour 1000 naissances et de 284 à Bruxelles (Figure 7).
• On observe également des variations considérables entre maternités, avec des taux qui varient de 103 à 493 pour 1000 naissances vivantes (2015) (Figure 8).

Proportion d’accouchements avec épisiotomie (MN-5)

L’épisiotomie est une incision pratiquée au niveau de la vulve pendant l’accouchement, afin d’élargir le passage pour le bébé et de prévenir les déchirures du périnée. C’est une pratique qui était courante – voire quasi systématique – au XX^e siècle, mais qui est aujourd’hui considérée comme un symbole de la médicalisation excessive de la naissance. Son utilisation systématique a été remise en question par de nombreuses femmes souhaitant une naissance plus « naturelle » et des études scientifiques sérieuses tendent à démontrer qu’elle ne devrait être utilisée que lorsqu’elle est réellement nécessaire.

Le taux d’épisiotomie en Belgique est donc un indicateur de l’adéquation des soins à la mère et au nouveau-né. Il est également intéressant pour analyser la variabilité des pratiques entre maternités. 

RÉSULTATS

• La proportion de femmes qui ont subi une épisiotomie lors d’un accouchement par voie vaginale est de 40,8% (2015) ce qui constitue une diminution de 14,8% depuis 2010 (Figure 9).
• Le taux d’épisiotomie reste le plus élevé en Flandre (46.6%), suivi de la Wallonie (35,9%) et de Bruxelles (30,1%).
• On observe d’importantes variations entre les maternités, avec des taux d'épisiotomie allant de 8 à 84% (2015)(Figure 10).

Tests de dépistage effectués hors délai chez les nouveau-nés

• En Fédération Wallonie-Bruxelles (pas de données centralisées disponibles pour la Flandre), seuls 1,8% des tests de dépistage néonatal ont été effectués après le 5^e jour et 0,57% avant le 3^e jour, ce qui signifie que la plupart des dépistages ont effectivement lieu entre 3 et 5 jours de vie (chiffres 2016).
• La proportion d'échantillons de sang prélevés au bon moment est en augmentation constante depuis 2013. On a observé une augmentation du nombre de dépistages trop précoces ou trop tardifs en 2014, moment où la durée de séjour en maternité a été raccourcie, mais ce retard de prélèvement a été largement résorbé depuis.
• Par contre le nombre de tests arrivés au laboratoire 4 jours ou plus après le prélèvement est en augmentation constante depuis 2013, ce qui peut être mis en rapport avec le fait que les prélèvements sont de plus en plus souvent effectués en dehors des maternités. C’est un point d’attention.

Lien vers fiche technique et résultats détaillés

Nombre de consultations prénatales (MN-10)

Pour les grossesses qui ne présentent pas de risques particuliers, le nombre recommandé de consultations prénatales est de 10 pour les femmes qui n’ont pas encore eu d’enfants et de 7 pour les femmes qui en ont déjà eu, quel que soit le professionnel qui suit la grossesse (gynécologue, sage-femme ou médecin généraliste). Cette dernière décennie, les sages-femmes sont de plus en plus souvent sollicitées par les femmes enceintes pour les consultations de suivi de grossesse. Cette augmentation devrait théoriquement être compensée par une diminution des visites prénatales chez les gynécologues, sinon on peut considérer qu’il y a double emploi (surconsommation de soins).  

Le nombre de consultations prénatales et l’analyse des professionnels impliqués est donc un indicateur de l’efficience des soins à la mère et au nouveau-né.

RÉSULTATS

• 85% des femmes enceintes ont eu plus de 10 contacts avec un gynécologue, une sage-femme et/ou un médecin généraliste au cours de leur grossesse (à faible risque) en 2016. Le nombre médian de consultations prénatales est de 15 et il augmente légèrement avec le temps dans les trois régions du pays (Figure 20).
• Si l’on exclut les visites chez le généraliste (qui peuvent être motivées par d’autres raisons que la grossesse), cette proportion tombe à 67%. Le nombre médian de consultations prénatales est alors de 12. 
• Le nombre de consultations prénatales chez les sages-femmes augmente avec le temps, mais cette augmentation n'est pas compensée par une diminution du nombre de consultations prénatales chez les gynécologues (au contraire, ce nombre augmente lui aussi) (Figure 21).
• En 2016, 3,7% des femmes enceintes (à faible risque) ont eu moins de 7 contacts avec un gynécologue, une sage-femme et/ou un médecin généraliste, ce qui est insuffisant. Cette proportion est plus élevée à Bruxelles (6,00%), mais elle est en diminution (Figure 22). Si l’on exclut les visites chez le généraliste, cette proportion monte à 6,29% au niveau belge et 7,84% à Bruxelles.