La notion de continuité des soins fait référence à la capacité du système à garantir que les soins prodigués à un patient donné sont organisés de manière fluide, coordonnés (au fil du temps, mais aussi entre prestataires, institutions et régions) et couvrent l’ensemble de sa trajectoire. Un manque de coordination des soins ou de communication peut être à l’origine de toute une série de problèmes, comme par exemple des examens réalisés en double, des traitements qui se contrecarrent ou présentent des interactions indésirables, un suivi insuffisant (en particulier après une hospitalisation), etc. Il est donc essentiel que tous les prestataires de soins travaillant autour d’un patient sachent ce que font les autres et veillent à ce que leurs interventions se complètent.
La continuité des soins peut recouvrir toute une série d’éléments, comme la possibilité de faire durablement appel au(x) même(s) prestataire(s), l’existence d’un dossier médical permettant de stocker et de partager des informations de santé, une transition fluide entre l’hôpital et les soins ambulatoires, une communication efficace et une bonne coordination entre les différents prestataires de soins, etc.
Cette section aborde quatre aspects majeurs de la continuité, évalués à l’aide de sept indicateurs :
- La continuité de l’information – le fait de disposer des informations relatives à des événements antérieurs et de pouvoir les utiliser lors de nouveaux contacts avec le patient, évalué au travers du nombre de personnes disposant d’un dossier médical global auprès de leur médecin généraliste (QC-1) ;
- La continuité relationnelle, c’est-à-dire l’existence d’une relation durable entre le patient et un ou plusieurs prestataires, évaluée par la proportion de contacts faisant intervenir le prestataire « habituel » (QC-2) ;
- La continuité du suivi, qui concerne la cohérence des soins dispensés par différents prestataires dans différents environnements, évaluée à l’aide du pourcentage de patients (âgés) ayant eu au moins un contact avec leur médecin généraliste dans la semaine suivant leur sortie d’hôpital (QC-3) ;
- La coordination des soins, qui touche aux contacts et interactions entre les prestataires de soins au fil du temps en vue d’atteindre un objectif commun. Cet aspect est évalué d’une part pour les soins ambulatoires, au travers d’indicateurs concernant le suivi des personnes atteintes de diabète (QC-4, QC-5) et le pourcentage de personnes disposant d’un pharmacien de référence au sein de la population ciblée par cette mesure (QC-7), et d’autre part pour les soins hospitaliers, par le biais du pourcentage de patients atteints d’un cancer ayant fait l’objet d’une consultation oncologique multidisciplinaire (QC-6).
Les initiatives en matière de soins intégrés et centrés sur la personne dans différents contextes sont également liées à la continuité et à la coordination des soins, mais sont décrites dans la section soins centrés sur la personne.
Couverture du dossier médical global (QC-1)
Depuis 2001, les patients belges ont la possibilité d’ouvrir un dossier médical global (DMG) auprès d’un médecin généraliste de leur choix, qui se chargera d’enregistrer et de centraliser leurs données et historique de santé au fil du temps. Le fait de confier à un prestataire unique la coordination des soins pour un patient donné devrait améliorer la qualité des soins, par exemple en veillant à une orientation plus efficace vers d’autres prestataires et à une meilleure communication avec ceux-ci, en évitant que le même examen médical ne soit réalisé deux fois alors qu’une seule aurait suffi, en évitant les traitements dont les effets s’annulent, etc. Un système de DMG informatisé officiel a été lancé en 2016 ; son utilisation est obligatoire depuis 2021.
Résultats
- Le pourcentage de patients disposant d’un DMG auprès de leur médecin traitant a augmenté au fil du temps, passant de 52,1% en 2010 à 83,3% en 2021.
- Le taux de couverture est plus élevé chez les sujets âgés que chez leurs homologues plus jeunes : en 2021, plus de 90% des personnes âgées de 65 ans ou plus avaient un DMG, contre moins de 80% des moins de 45 ans. La couverture est également un peu plus élevée chez les femmes que chez les hommes.
- Il existe des différences importantes d’une région à l’autre (ainsi qu’entre arrondissements au sein d’une même région), avec une couverture particulièrement faible à Bruxelles (67,8% en 2021) par rapport à la Flandre (87,8%) et à la Wallonie (79,6%).
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Source de données: AIM
Indice UPC ≥ 0,75 (en % des patients ayant eu au moins 3 contacts avec un médecin généraliste au cours des deux dernières années) (QC-2)
Il a été démontré qu’une relation durable entre médecin et patient améliore la communication, la satisfaction et la qualité globale des soins. Le patient aura par exemple plus de chances de recevoir le traitement qui lui convient le mieux, de prendre ses médicaments de façon régulière, d’être correctement vacciné ou de participer aux dépistages utiles, tandis que son risque d’hospitalisation ou d’admission aux urgences parce qu’un problème chronique s’est soudain détérioré sera moindre.
Pour évaluer cette relation de soins de longue durée, nous avons utilisé l’indice Usual Provider Continuity (UPC), qui correspond, pour un patient donné, au pourcentage de contacts faisant intervenir le médecin généraliste habituel (celui que le patient consulte le plus fréquemment) dans l’ensemble des contacts avec la médecine générale sur une période de deux ans. Si, par exemple, un patient a eu dix contacts avec un généraliste au cours des deux dernières années, dont sept avec son généraliste habituel et trois avec un ou plusieurs autres (p. ex. pendant les gardes, parce qu’il séjournait loin de chez lui, parce que son généraliste habituel partage un cabinet de groupe avec d’autres et qu’un collègue l’a remplacé pendant qu’il n’était pas disponible, etc.), son indice UPC est de 0,70.
Résultats
- En 2021, 60,3% des patients avaient un indice UPC élevé (≥ 0,75) ; au cours des deux dernières années, au moins trois quarts de leurs contacts avec la médecine générale faisaient donc intervenir leur médecin habituel. Cette proportion a toutefois diminué depuis 2011. Par ailleurs, seuls 30,9 % des patients avaient une relation exclusive avec leur médecin généraliste (voyaient systématiquement le même médecin généraliste).
- C’est en Wallonie que le pourcentage de patients ayant un indice UPC élevé est le plus élevé (68%), devant Bruxelles (60,3%) et la Flandre (56,4%) ; la tendance est comparable pour le pourcentage de patients ayant une relation exclusive avec leur médecin (37% en Wallonie, 33% à Bruxelles et 27,6% en Flandre). Les variations entre arrondissements sont également considérables.
- Le pourcentage de patients ayant un indice UPC élevé augmente avec le nombre total de contacts avec le médecin généraliste au cours des deux dernières années. La probabilité de voir le même médecin généraliste à chaque fois (exclusivité), par contre, est plus faible chez les patients ayant un plus grand nombre de contacts.
- La proportion de patients ayant un indice UPC élevé augmente progressivement avec l’âge à partir de 20 ans. Parmi les personnes âgées (65 ans ou plus), celles qui reçoivent des soins infirmiers à domicile sont les plus susceptibles d’avoir un indice UPC élevé (77%, dont un peu moins de 34% ont une relation exclusive avec un seul médecin généraliste).
- Un indice UPC élevé (≥ 0,75) se retrouve plus souvent chez les bénéficiaires de l’intervention majorée (reflet d’un faible statut socio-économique) que chez les autres.
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Contact avec un médecin généraliste dans les 7 jours suivant la sortie d’hôpital (en % des patients âgés de 65 ans ou plus) (QC-3)
La continuité des soins est toujours importante, mais sans doute plus encore au moment où un patient rentre chez lui après un séjour à l’hôpital. En effet, des traitements de suivi, une surveillance et un soutien (médical, physique ou émotionnel) seront souvent encore nécessaires après la sortie, en particulier dans un contexte où les séjours hospitaliers deviennent de plus en plus brefs. En principe, c’est à ce stade que les soins ambulatoires devraient prendre le relais. Un manque de coordination ou de communication au moment du passage l’hôpital au domicile accroît le risque de complications ou d’événements indésirables, au point parfois d’entraîner une nouvelle hospitalisation.
Un contact avec le médecin généraliste environ une semaine après la sortie est recommandé tout particulièrement chez les personnes âgées (et certainement chez celles qui souffrent de maladies chroniques multiples ou complexes), par exemple pour vérifier si les dispositions mises en place au moment de la sortie conviennent toujours et, de façon plus générale, pour identifier les éventuels problèmes.
Cet indicateur évalue le pourcentage de patients âgés (65 ans ou plus) qui ont eu un contact avec leur médecin généraliste dans les 7 jours suivant le retour à domicile après une hospitalisation.
Résultats
- En 2021, seuls 43,5% des séniors ont eu un contact avec un médecin généraliste dans la semaine suivant leur sortie d’hôpital. Un peu plus de la moitié (52%) de ces contacts ont eu lieu à distance.
- Cette part était très similaire en Flandre (44,6%) et en Wallonie (41,2%), mais plus faible à Bruxelles (29,8%). On observe aussi de nettes différences entre arrondissements au sein d’une même région.
- Le pourcentage de patients ayant consulté un médecin généraliste dans la semaine suivant leur sortie de l’hôpital était nettement plus faible en 2021 qu’en 2013 (55,6%). Cette tendance à la baisse pourrait être le signe que le suivi juste après une hospitalisation diminue, mais peut-être aussi qu’il évolue vers d’autres formes d’accompagnement pouvant impliquer d’autres prestataires de soins (infirmière à domicile, médecin spécialiste, etc.).
- Les femmes sont un peu plus nombreuses à consulter un médecin généraliste dans la semaine qui suit leur sortie (45,7% vs 41% chez les hommes), tout comme les personnes recevant des soins de longue durée (plus de 50% vs 34,6% pour les personnes ne recevant pas de soins de longue durée) et bénéficiaires de l’intervention majorée, qui reflète un niveau socio-économique plus faible (un peu plus de 50% vs 40% pour les personnes sans intervention majorée). La probabilité de voir un généraliste peu après avoir quitté l’hôpital augmente aussi avec l’âge (de 32,5% chez les 65-69 ans à 58% chez les 90 ans ou plus), sans doute au moins en partie parce que les soins de longue durée aussi sont plus fréquents chez les sujets les plus âgés.
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Source de données: AIM
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Pourcentage d’adultes atteints de diabète (recevant de l’insuline ou des médicaments hypoglycémiants autres que l’insuline) suivis dans le cadre d’une initiative officielle (QC-4, QC-5)
Le diabète est une maladie chronique fréquente qui se caractérise par une incapacité de l’organisme à réguler un taux excessif de glucose (sucre). En Belgique, ce diagnostic a été posé chez environ 6,8% de la population, mais le nombre réel de patients est probablement beaucoup plus élevé, car on estime qu’un cas sur trois n’est pas diagnostiqué. Si elle n’est pas traitée ou reste mal contrôlée, la maladie peut entraîner de graves complications.
En Belgique, plusieurs initiatives remboursées ont été mises en place par l’INAMI afin d’optimiser les soins dispensés aux personnes atteintes de cette maladie :
- Le modèle de soins « suivi d’un patient diabétique de type 2 » (dit « prétrajet diabète ») a été lancé début 2016 en remplacement de l’ancien « passeport diabète ». Il vise à améliorer l’éducation et l’implication des patients dans leur prise en charge, ainsi que la communication avec les prestataires de soins qui les entourent.
- Le trajet de soins diabète de type 2 a été lancé en septembre 2009. Il vise à améliorer le suivi et la collaboration entre les patients, le médecin généraliste et le médecin spécialiste.
- Des conventions avec des centres spécialisés pour l’autogestion du diabète (conventions INAMI) et d’autres programmes de soutien spécifiques ont été mis en place en 1986. Leur objectif est de mieux organiser la prise en charge multidisciplinaire des personnes atteintes de diabète dans des centres hospitaliers spécialisés, afin de favoriser l’éducation et l’implication des patients dans leur prise en charge, ainsi que la communication avec les prestataires de soins qui les entourent.
La participation à ces initiatives est volontaire et soumise à un certain nombre de conditions médicales (p. ex. le type de diabète ou de traitement) et pratiques (p. ex. dossier médical global auprès du généraliste, nombre minimal de contacts annuels avec un médecin généraliste et un médecin spécialiste…). Elle permet aux patients de bénéficier d’un certain nombre d’avantages, comme une intervention plus élevée voire complète de l’assurance dans certains services de santé (p. ex. diététicien, podologue...) et dispositifs d’autogestion, et garantit un meilleur suivi, une meilleure coordination et une meilleure continuité des soins.
Les indicateurs de cette section mesurent la participation à ces initiatives pour deux groupes de patients : ceux qui reçoivent un traitement par insuline (QC-4) et ceux qui reçoivent des médicaments hypoglycémiants autres que l’insuline (QC-5). Des informations plus détaillées sur le diabète et ses traitements sont disponibles dans la section sur l’adéquation des soins (QA-1 et QA-2).
Résultats
• En 2021, le pourcentage de patients diabétiques adultes sous insuline participant à au moins une des initiatives susmentionnées (le plus souvent une convention) était relativement élevé (86%). La participation a toutefois reculé entre 2020 et 2021.
• Chez les patients traités au moyen de médicaments hypoglycémiants hors insuline, par contre, ce pourcentage était assez faible (26,6%, dont une grosse moitié de trajets de soins). Après une tendance à la hausse de 2011 à 2019, la participation est restée plus ou moins stable au cours des trois dernières années.
• En 2021, ce pourcentage était plus élevé en Flandre (88,2% et 32,8% respectivement pour les groupes avec et sans insuline) qu’en Wallonie (84,2% et 17,7%) et à Bruxelles (81,1% et 24%).
• Dans les deux groupes, le pourcentage d’adultes participant à au moins une initiative de suivi du diabète diminue avec l’âge ; parmi les personnes sous insuline, il reste néanmoins supérieur à 80% dans tous les groupes d’âge, à l’exception des 85 ans ou plus.
• Chez les séniors (65 ans ou plus), le pourcentage de personnes atteintes de diabète participant à au moins une des initiatives susmentionnées est plus faible en institution (p. ex. maison de repos). Ce constat se vérifie tant pour les patients sous insuline que pour ceux qui reçoivent d’autres médicaments hypoglycémiants.
• La participation des sujets sous insuline est légèrement plus faible parmi les bénéficiaires de l’intervention majorée (associée à un niveau socio-économique plus faible). En revanche, chez les personnes recevant d’autres médicaments hypoglycémiants mais pas d’insuline, la participation est légèrement supérieure chez les bénéficiaires de l’intervention majorée.
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Source de données: AIM
Personnes disposant d’un pharmacien de référence (QC-7)
Le concept de « pharmacien de référence » a été introduit en 2017 pour les clients des pharmacies publiques qui ont besoin de traitements multiples (à l’exclusion des résidents des maisons de repos ou de soins). En théorie, tout le monde peut avoir un pharmacien de référence, mais ce service n’est remboursé que pour les patients chroniques. Le pharmacien de référence assure l’enregistrement de tous les médicaments délivrés dans un dossier pharmaceutique (électronique), fournit au patient un schéma de médication et met ce schéma à la disposition des autres prestataires de soins.
Cet indicateur mesure l’utilisation du service parmi les patients chroniques et non chroniques.
Résultats
- L’adoption de ce service relativement nouveau par la population cible (totale) est passée de 15% en 2017 à 38,7% en 2021 (dont 56,4% de femmes). Ce taux reste assez faible et pourrait être amélioré en contactant activement tous les patients appartenant au groupe cible.
- Bien que les chiffres soient en augmentation dans les trois régions, l’adoption du pharmacien de référence par le groupe cible reste plus élevée en Flandre (44,6% en 2021) qu’à Bruxelles (31,6%) et en Wallonie (29,9%).
- Dans le sous-groupe porteur du statut « malade chronique » de l’INAMI, le pourcentage de personnes ayant un pharmacien de référence est passée de 19,1% en 2017 à 46,6% en 2021.
- Dans le sous-groupe de la population cible n’ayant pas ce statut officiel, l’adoption reste beaucoup plus faible (12,8% en 2017 et 32,9% en 2021).
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Source de données: AIM
Patients oncologiques discutés lors d’une consultation oncologique pluridisciplinaire (QC-6)
Le concept d’une consultation oncologique multidisciplinaire (COM) a été mis en œuvre dans de nombreux pays pour s’assurer que tous les patients atteints d’un cancer reçoivent un diagnostic et un traitement en temps opportun, que la prise en charge repose sur des preuves scientifiques et que la continuité des soins soit assurée. Il réunit toute une série de spécialistes médicaux impliqués dans le diagnostic et le traitement (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes et éventuellement d’autres spécialistes en fonction du type de cancer), ainsi que le médecin généraliste du patient, qui examinent ensemble sa situation spécifique et pour décider de la ligne de conduite à adopter.
Ce type de concertation multidisciplinaire est extrêmement bénéfique pour la continuité des soins et recommandé par tous les guides de pratique nationaux et internationaux (mais sans être strictement obligatoire, sauf cas très spécifiques). En Belgique, elle est remboursée depuis 2003 et fortement encouragée par le Plan National Cancer.
Cet indicateur mesure la proportion de patients ayant reçu un diagnostic de cancer dont le dossier médical a été discuté en COM.
Résultats
- Depuis l’introduction de codes de nomenclature spécifiques pour la COM, en 2003, le recours à cette consultation a fortement augmenté pour tous les types de cancer. Environ 90,4% des patients cancéreux diagnostiqués en 2020 ont fait l’objet d’une COM, contre 52,5% en 2004 et 78,9% en 2010.
- Cette tendance à la hausse s’observe dans les trois régions et, alors que la COM était initialement beaucoup plus fréquente en Flandre (59,8% des patients, vs 42,1% à Bruxelles et 42% en Wallonie en 2004), l’écart est désormais presque comblé (91,6% en Flandre, 89,3% à Bruxelles et 88,2% en Wallonie en 2020).
- Le pourcentage de patients faisant l’objet d’une COM varie selon le type de cancer, de 67,5% pour les cancers dont le site primaire est inconnu ou mal défini et 75,6% pour les mélanomes malins à 95,5% pour le cancer du sein en 2022. Cette variabilité est cependant plus limitée qu’il y a quelques années.
- Les patients les plus âgés (80 ans ou plus) font moins souvent l’objet d’une COM que leurs homologues plus jeunes, quel que soit le type de cancer. C’est regrettable, car cette concertation multidisciplinaire est extrêmement précieuse même lorsqu’un traitement curatif n’est pas possible.
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Source de données: Fondation Registre du Cancer & AIM