Soins préventifs

Les soins préventifs désignent les interventions de santé qui visent soit à éviter la survenue d’une maladie (prévention primaire, p.ex. vaccination), soit à l’identifier le plus tôt possible afin de prendre des mesures pour en atténuer les effets négatifs (prévention secondaire, p.ex. dépistage du cancer). Contrairement aux soins curatifs, qui sont mis en œuvre une fois que la maladie est présente, les soins préventifs ciblent généralement des personnes non symptomatiques et souvent en bonne santé, dans le but de les maintenir le plus possible en bonne santé.

Des mesures de prévention en santé peuvent être prises tant à l’échelon de l’individu (adopter une alimentation saine, faire de l’exercice, éviter des comportements nocifs comme le tabagisme, etc.) qu’à celui des pouvoirs publics (organiser des campagnes de dépistage, de vaccination, d’éducation à la santé, etc.) Nous nous concentrerons uniquement ici sur ce second aspect, car les comportements individuels dépassent le cadre de notre analyse de la performance du système de santé. Un certain nombre d’entre eux sont toutefois abordés dans la section « Déterminants de santé » du rapport sur l’état de santé de la population.

En Belgique, les soins préventifs sont principalement organisés au niveau des entités fédérées, même si certains éléments restent sous la responsabilité de l’État fédéral. Les programmes de dépistage du cancer, par exemple, sont mis en place par les régions, mais les tests proprement dits (frottis cervicaux, mammographies...) sont remboursés par l’assurance maladie nationale (INAMI).

Cette section comprend un certain nombre d’indicateurs sur la prévention primaire et plus particulièrement sur la vaccination (P-1, P-12, P-2, P-3, P-14, P-4, P-5) et les soins dentaires (P-11) ; d’autres indicateurs relatifs à la prévention primaire sont repris dans les sections consacrés à l’Équité (EQ-7, contact préventif avec un dentiste) et à la Résilience (R-10 et R-11, vaccination contre le virus Covid-19). Nous nous arrêterons également sur la mortalité évitable – comprenez, sur les décès qui peuvent être évités grâce à des interventions de santé publique et de prévention primaire (P-13). La prévention secondaire sera abordée par le biais d’un certain nombre d’indicateurs sur le dépistage du cancer (P-6 à P-9).

Indicateurs sur les soins préventifs
a À l’exclusion de la population vivant en MRPA/MRS (pas de données fiables) ; b Les cas de rougeole ont été fortement influencés par la pandémie et les mesures de contrôle. Il existe toujours un risque d’épidémies de rougeole en Belgique ; c Au cours des deux dernières années pour le dépistage des cancers du sein et colorectal, au cours des trois dernières années pour le dépistage du cancer du col de l’utérus ; d Par « contacts réguliers », l’on entend au moins deux contacts durant deux années différentes au cours des trois dernières années.

ID	Indicateur	Score	BE	EU-14	EU-27	Année
Couverture vaccinale
P-1	Vaccination contre la polio (4e dose, %)		94,0	NR	NR	2020
P-12	Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche chez les enfants (4e dose, %)		93,9	NR	NR	2020
P-2a	Vaccination contre la rougeole chez les enfants (1e dose, %)		96,0	NA	NA	2020
P-2b	Vaccination contre la rougeole chez les adolescents (2e dose, %)		83,0	NA	NA	2020
P-3	Vaccination contre le pneumocoque chez les enfants (3e dose, %)		93,8	NR	NR	2020
P-4	Vaccination contre la grippe (% de la population ≥ 65 ans)a		57,3	62,8	43,2	2021
P-14 Nouveau	Vaccination contre le HPV chez les filles (2ème ou 3ème dose en fonction du vaccin, %)		69,3	NA	NA	2020
Incidence des maladies infectieuses évitables par la vaccination
P-5	Incidence de la rougeole (nouveaux cas/million habitants)b		0,4	0,1		2021
Dépistage du cancerc
P-6	Dépistage du cancer du sein (% des femmes âgées de 50 à 69 ans)		59,0	61,4	54,5	2021
P-7	Dépistage du cancer du sein via le programme organisé (% des femmes âgées de 50 à 69 ans)		31,5	-	-	2021
P-8	Dépistage du cancer du col de l’utérus (% des femmes âgées de 20 à 69 ans)		53,7	59,6	53,2	2021
P-9	Dépistage du cancer colorectal (FOBT) (% de la population âgée de 50 à 74 ans)		53,6	54,6	45,7	2021
Santé bucco-dentaire - contacts avec le dentiste
P-11	Contacts réguliers avec un dentiste (% de la population ≥ 3 ans)d		53,8	-	-	2021
Mortalité évitable
P-13	Mortalité évitable grâce à la prévention (taux/100 000 habitants, ajusté sur l’âge), Hommes		243,1 243,8	210,6	265,7	2020 2020
	Mortalité évitable grâce à la prévention (taux/100 000 habitants, ajusté sur l’âge), Femmes		113,8 113,6	87,6	101,6	2020 2020

 

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Vaccination des enfants et des adolescents (P-1, P-12, P-2, P-3, P-14)

La vaccination est l’un des outils de prévention primaire les plus puissants et dont le rapport coût-efficacité est le plus favorable. Au-delà de la protection individuelle qu’elle confère, elle peut en effet aussi limiter ou empêcher la circulation des maladies infectieuses tant que le taux de couverture (le pourcentage de la population ayant reçu le vaccin) est suffisant, ce qui signifie que même les personnes qui n’ont pas été vaccinées elles-mêmes ont une probabilité beaucoup plus faible de tomber malades. C’est ce qu’on appelle l’immunité de groupe ou immunité collective. Des seuils critiques et des cibles à atteindre pour diverses vaccinations ont été définis tant au niveau belge qu’au niveau international.

Comme la plupart des pays, la Belgique dispose de calendriers de vaccination officiellement recommandés pour les nourrissons, les enfants et les adolescents, bien que seule la vaccination contre la polio soit actuellement obligatoire. Les programmes de vaccination sont organisés par les entités fédérées (régions/communautés) ; la plupart des vaccins sont proposés gratuitement.

Son importance pour l’immunité collective fait de la couverture vaccinale pour les vaccins recommandés un indicateur hautement pertinent dans le cadre des soins préventifs. Cette section comprend des indicateurs sur les vaccinations suivantes :

• Vaccination complète (4 doses) contre la poliomyélite chez les nourrissons (P-1)
• Vaccination complète (4 doses) contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC) chez les nourrissons (P-12)
• Vaccination contre la rougeole (RRO) chez les nourrissons (1e dose) (P-2a) et les adolescents (2e dose) (P-2b)
• Vaccination complète (3 doses) contre le pneumocoque chez les nourrissons (P-3)
• Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) chez les adolescents (P-14)

Résultats

• La couverture vaccinale continue à progresser pour tous les vaccins inclus dans le calendrier de vaccination de base des nourrissons, et est maintenant largement supérieure à 90% partout en Belgique.
• En ce qui concerne la vaccination contre la rougeole, le taux de couverture de la 2e dose reste toutefois bien en deçà de l’objectif de 95% dans les trois régions, même si la Flandre s’en rapproche avec 89,2%. Les derniers chiffres pour Bruxelles et pour la Wallonie semblent alarmants (51,1%), mais ne sont probablement pas représentatifs en raison de divers changements et facteurs externes.
• La vaccination contre le HPV chez les filles reste trop faible dans toute la Belgique, en particulier à Bruxelles et en Wallonie, où elle dépasse à peine 50% (mais continue à progresser). La vaccination des garçons contre le HPV a été lancée en 2019 avec des taux encourageants de 77,3% en Flandre et de 45,4% en Wallonie et à Bruxelles.

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Incidence de la rougeole (P-5)

La rougeole est une maladie virale très contagieuse, qui entraîne des complications chez environ 30% des patients et des complications très graves (entraînant la mort ou des lésions cérébrales permanentes) dans 4 cas sur 1000 dans les pays développés. Les pays européens se sont engagés à réduire son taux d’incidence à moins d’un cas par million d’habitants.

L’introduction de la vaccination dans le calendrier officiel (en 1985 en Belgique) a effectivement été suivi d’une forte baisse des taux d’incidence partout en Europe, mais des épidémies sont encore régulièrement signalées dans des sous-groupes de population moins immunisés, ce qui souligne la nécessité de continuer à améliorer la couverture vaccinale. Ces dernières années, la Belgique a connu des épidémies relativement conséquentes en 2011, 2017 et 2019.

Le Conseil Supérieur de la Santé recommande actuellement une couverture de 95% pour les deux doses du vaccin contre la rougeole. Comme mentionné ci-dessus dans la section sur la vaccination des enfants et des adolescents, cet objectif est atteint pour la première dose (administrée dans la prime enfance), mais pas pour la seconde (initialement administrée à l’âge de 10-12 ans, actuellement vers l’âge de 7-9 ans).

Résultat

• 47 cas de rougeole ont été déclarés en Belgique en 2020 et seulement 7 en 2021, contre 480 cas en 2019. En conséquence, la maladie a été déclarée éliminée dans notre pays en 2020. Il ne fait cependant aucun doute que les restrictions liées à la pandémie d Covid-19 ont largement contribué à cette amélioration spectaculaire, et atteindre les objectifs de couverture vaccinale pour les deux doses reste crucial pour prévenir de nouvelles épidémies.
• Le taux d’incidence cible de moins d’un cas par million d’habitants a été atteint dans tous les pays de l’UE en 2020 (à l’exception de Chypre). Là encore, cette situation est probablement étroitement liée à la pandémie.

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Vaccination contre la grippe chez les 65 ans et plus (P-4)

La vaccination contre la grippe saisonnière est considérée comme la mesure préventive la plus efficace pour réduire le nombre et la gravité des infections par le virus de la grippe. En Belgique, elle est actuellement fortement recommandée dans un certain nombre de groupes de population présentant un risque accru de développer une infection sévère (« groupes prioritaires »), notamment toutes les personnes âgées de 65 ans et plus ainsi que les résidents de maisons de repos et de soins.

L’OMS recommande de viser un taux de vaccination de 75% chez les personnes âgées – une mesure de protection devenue encore plus cruciale à l’ère du COVID-19 non seulement pour éviter qu’une épidémie de grippe ne vienne s’ajouter à la pandémie, mais aussi parce que la vaccination contre la grippe semble pouvoir offrir un certain degré de protection contre le coronavirus.

La proportion de personnes âgées de 65 ans et plus vaccinées contre la grippe au cours de l’année écoulée est un indicateur important de l’accessibilité des soins préventifs. Soulignons toutefois que cet indicateur repose sur les données de remboursement de l’INAMI, qui ne comprennent pas les résidents des maisons de repos et de soins. Le taux de couverture pourrait donc être sous-estimé.

Résultats

• En Belgique, les taux de vaccination contre la grippe chez les 65 ans et plus vivant à domicile ont légèrement diminué entre 2010 et 2019 (passant de 57,7% à 52,9%). Ils restent bien en deçà de l’objectif de 75% fixé par l’OMS, mais sont supérieurs aux moyennes UE-14 et UE-27.
• Durant la pandémie du COVID-19, après une forte progression (+17%) en 2020, le taux de couverture est retombé à 57% en 2021. Ce dernier chiffre est inférieur à la moyenne de l’UE-14 (62,8%), mais supérieur à la moyenne de l’UE-27 (43,2%).
• En 2021, le taux de vaccination contre la grippe parmi les 65 ans ou plus était plus élevé en Flandre (65%) qu’en Wallonie (49%) et à Bruxelles (46%)
• Globalement, le taux de vaccination contre la grippe chez les séniors est légèrement plus élevé chez les femmes et tend à augmenter avec l’âge, sauf dans le groupe le plus âgé (90 ans ou plus).
• Dans cette population, le taux de vaccination est légèrement inférieur chez les bénéficiaires de l’intervention majorée, ce qui pourrait refléter un problème d’accessibilité.

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Dépistage du cancer (P-6 à P-9)

Le dépistage est le cas d’école d’une mesure de prévention secondaire. Il vise à identifier une maladie à un stade très précoce, lorsque le traitement curatif est susceptible de donner les meilleurs résultats – idéalement une guérison complète ou, à défaut, une progression plus lente associée à une survie plus longue et à une meilleure qualité de vie, avec moins de symptômes et de complications. Le dépistage peut cibler différents types de maladies soit chez des patients individuels (p.ex. les parents proches de patients atteints d’une maladie héréditaire, les personnes présentant des facteurs de risque spécifiques liés à leur mode de vie ou à une exposition...), soit dans des groupes de population (p.ex. toutes les personnes appartenant à une certaine tranche d’âge). Les campagnes de dépistage officielles se concentrent souvent sur les cancers pour lesquels un diagnostic précoce est possible et peut faire toute la différence, et ciblent généralement des groupes de population spécifiques. Les indicateurs de cette section concernent tous des cancers pour lesquels il existe une initiative de dépistage officielle, bien que certaines personnes choisissent également de se faire dépister en dehors de ces campagnes organisées (on parle alors de dépistage « opportuniste ») : cancer du sein, cancer du col de l’utérus et cancer colorectal (voir le cadre ci-dessous pour plus d’informations).

Results

Participation au dépistage du cancer du sein (% des femmes âgées de 50 à 69 ans) (P-6, P-7)

Les indicateurs de cette section mesurent le pourcentage de femmes de 50 à 69 ans qui participent au dépistage organisé (P-6) et le pourcentage total de femmes de 50 à 69 ans qui subissent une mammographie, que celle-ci s’inscrive ou non dans le cadre du programme officiel (P-7). Nous mesurons ainsi à la fois le succès du programme organisé et la couverture du dépistage mammographique en Belgique.

• En 2021, la Belgique affichait un taux de couverture global de 59% pour le dépistage du cancer du sein, ce qui reste bien en deçà des 75% généralement recommandés. Ce taux était nettement plus élevé en Flandre (65,8%) qu’en Wallonie (49,2%) ou à Bruxelles (48,0%).
• La participation au dépistage organisé du cancer du sein varie considérablement d’une région à l’autre, avec des taux de 49,2% en Flandre, 9% à Bruxelles et à peine 4% en Wallonie en 2021 (la moyenne nationale étant de 31,5%).
• Abstraction faite d’un léger fléchissement au cours de la pandémie du COVID-19, les taux de participation ont très peu changé depuis 2010, que ce soit pour les campagnes organisées ou pour la couverture globale du dépistage du cancer du sein.
• Bien que le dépistage organisé du cancer du sein soit gratuit, le taux de participation est plus faible chez les femmes ayant un statut socio-économique plus faible (bénéficiaires de l’intervention majorée).
• En 2021, le taux de couverture du dépistage du cancer du sein en Belgique se situait juste en-dessous de la moyenne UE-14 (61,4%), mais au-dessus de la moyenne UE-27 (54,5%). En Flandre, la couverture était toutefois plus élevée que les moyennes UE-14 et UE-27.

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Participation au dépistage du cancer du col de l’utérus (% de femmes âgées de 20 à 69 ans) (P8)

• En 2021, la Belgique affichait un taux de couverture légèrement inférieur à 54% pour le dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes âgées de 20 à 69 ans (57% en excluant du calcul les femmes n’ayant pas pu être testées pour raisons médicales). Ce pourcentage était similaire d’une région à l’autre (52% environ).
• En Flandre, le taux de couverture dans le groupe-cible du programme de dépistage organisé (femmes âgées de 25 à 64 ans plutôt que de 20 à 69 ans) était de 63% en 2021.
• En 2021, le taux de dépistage du cancer du col de l’utérus en Belgique était similaire à la moyenne de l’UE-27 (53%), mais inférieur à la moyenne de l’UE-14 (60%). C’est moins que le taux de 70% considéré comme acceptable dans les directives européennes, et bien en-dessous du taux de 85% considéré comme souhaitable.

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Participation au dépistage du cancer colorectal (% des personnes âgées de 50 à 74 ans) (P9)

• En 2021, le taux de dépistage global du cancer colorectal en Belgique était légèrement inférieur à 54%, soit plus que le taux de 45% considéré comme acceptable dans les directives européennes. 32,6% des sujets dépistés l’avaient été dans le cadre d’une campagne organisée, 21% s’étaient soumis à un dépistage opportuniste.
• Le taux de couverture était deux fois plus élevé en Flandre (66%, soit plus que le taux de 65% considéré comme souhaitable dans les directives européennes) qu’à Bruxelles et en Wallonie (33%).
• En 2021, le taux de couverture belge était inférieur à la moyenne de UE-14 (54,6%), mais supérieur à la moyenne de UE-27 (45,7%).

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Contacts réguliers avec un dentiste (P-11)

Lorsqu’ils provoquent des douleurs, un inconfort ou un sentiment d’embarras, des problèmes bucco-dentaires comme les caries, les maladies des gencives ou, plus rarement, des cancers de la bouche ou des malformations peuvent considérablement compliquer toute une série d’activités courantes (manger, parler, interagir avec les autres…). Pour comble de malheur, certains ont aussi un impact sur d’autres aspects de la santé – une inflammation sévère des gencives, par exemple, est associée à un risque plus élevé de problèmes cardiovasculaires et respiratoires.

Heureusement, les problèmes bucco-dentaires courants sont généralement faciles à traiter et même à prévenir grâce à de simples mesures d’hygiène comme le brossage des dents et l’utilisation du fil dentaire. Des examens dentaires réguliers permettent de diagnostiquer et de traiter tout problème avant qu’il ne devienne trop grave, de réaliser des interventions préventives telles que l’élimination de la plaque et du tartre et de dispenser des conseils en matière d’alimentation et d’hygiène bucco-dentaire.

Les groupes socio-économiquement défavorisés ont plus de mal que les autres à accéder aux soins dentaires et préserver leur santé orale. Des contacts réguliers avec un dentiste (définis comme un minimum de deux contacts sur deux années différentes au cours des trois dernières années) constituent donc un indicateur précieux de l’accessibilité des soins préventifs.

Résultats

• La part de la population belge âgée de 3 ans ou plus ayant des contacts réguliers avec un dentiste a augmenté ces dernières années, passant de 48,5% en 2010 à 55,7% en 2019. Une légère baisse a été observée en 2020 (54,4%) et 2021 (53,8%), probablement en raison de l’interruption des services dentaires pendant la pandémie du COVID-19.
• En 2021, les taux de fréquentation les plus élevés étaient observés chez les 5-14 ans (67%) et les 15-17 ans (71%), chez qui la plupart des soins dentaires préventifs et curatifs sont gratuits. Les taux les plus faibles étaient observés chez les enfants de moins de 4 ans (16%) et les 75 ans ou plus (39%).
• En 2021, le taux de fréquentation régulière d’un cabinet dentaire était plus élevé en Flandre (58%) qu’en Wallonie (49%) et à Bruxelles (47%) – un résultat dans la lignée de ceux des années précédentes.
• En 2021, le taux de fréquentation régulière d’un cabinet dentaire était nettement plus faible parmi les bénéficiaires de l’intervention majorée (42%, contre 57% parmi les personnes ne bénéficiant pas de ce remboursement plus élevé).

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Mortalité évitable (P-13)

Le terme de « mortalité évitable par prévention » désigne les décès prématurés qui auraient pu être évités par des interventions de santé publique et de prévention primaire efficaces – comprenez, en agissant sur des facteurs connus pour influencer le risque de développer des problèmes de santé (comme le tabagisme, la pollution, les conditions de vie, la consommation excessive d’alcool, l’alimentation, etc.) ou en prenant des mesures préventives contre les maladies infectieuses (comme la vaccination, la promotion de mesures visant à éviter la propagation des maladies, etc.). Cet indicateur nous donne une idée de la capacité de notre système de soins et de nos politiques de santé à maintenir la population en bonne santé.

Pour évaluer cet aspect, nous avons examiné le nombre de personnes (sur 100 000 habitants) décédées avant l’âge de 75 ans d’une cause qui aurait pu être évitée (sur la base d’une liste de causes de décès évitables définie par Eurostat/OCDE).

Un indicateur étroitement lié concernant la mortalité traitable (QE-8) – la mortalité prématurée qui aurait pu être évitée non pas par la prévention mais par un traitement adéquat administré en temps opportun – est repris dans la section sur l’efficacité des soins, une sous-dimension de la qualité. Il convient de préciser qu’il peut y avoir un certain degré de chevauchement entre ces deux types de mortalité, puisque certains problèmes de santé peuvent être aussi bien prévenus que traités efficacement et que les décès prématurés qu’ils entraînent peuvent refléter un échec sur les deux plans. Ces décès ne sont toutefois comptabilisés qu’une seule fois, soit comme « évitables », soit comme « traitables » ; si une cause donnée est considérée comme relevant des deux catégories, les décès correspondants seront répartis entre elles à parts égales.

Résultats

• Il existe de nettes différences régionales en matière de mortalité évitable, avec des taux plus élevés en Wallonie et à Bruxelles et des chiffres nettement inférieurs en Flandre.
• La mortalité évitable est systématiquement plus de deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, en particulier à Bruxelles.
• Une augmentation de la mortalité évitable a été enregistrée partout en Belgique et pour les deux sexes entre 2019 et 2020. Il est probable que cette augmentation soit entièrement due aux décès évitables dus au COVID-19 car, avant le début de la pandémie, les chiffres s’amélioraient chez les hommes et restaient stables chez les femmes depuis 2010.
• En 2020, la Belgique avait le taux de mortalité évitable le plus élevé de tous les pays de l’UE-14.

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