Accessibilité financière

Un système de santé efficace doit être financièrement accessible au plus grand nombre. Si certaines personnes doivent limiter ou reporter des soins ou des traitements nécessaires en raison de leur coût – ou renoncer à d’autres besoins fondamentaux pour les payer –, on peut dire que le système de santé est financièrement inaccessible. Ceci est d’autant plus problématique que l’interruption ou le report d’un traitement peut entraîner une aggravation de l’état de santé, avec à la clé des coûts plus élevés pour l’individu et pour le système sur le long terme. Les ménages à faibles revenus sont les plus susceptibles d’avoir des difficultés à accéder à des soins de santé abordables.

Dans cette section, nous nous intéresserons aux indicateurs suivants :

•    La couverture par l’assurance maladie obligatoire (A-1)
•    La contribution personnelle des ménages dans les soins de santé (A-2 à A-5)
•    Le report de soins médicaux/dentaires pour raisons financières (A-6, A-7)
•    L’accès aux professionnels de la santé conventionnés, qui travaillent à des tarifs officiels négociés (A-8, A-9)

Indicateurs d’accessibilité financière

ID	Indicateur	Score	BE	UE-14	UE-27	Année
A-1	Couverture par l’assurance maladie obligatoire (% de la population ayant droit à l’assurance maladie obligatoire)		99,1%	99,9%	98,4%	2022
A-2	Contributions personnelles dans les soins de santé (% des dépenses de santé courantes)		17,9%	16,5%	18,2%	2021
A-3 (ex-A-10)	Contributions personnelles dans les soins médicaux (% de la consommation finale des ménages)		3,7%	2,9%	2,9%	2021
A-4 (ex-EQ-5)	Ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques pour leurs soins de santé (% des répondants, EBM)		5,2%	4.3% (2018) [BE: 3.8%]	6.5% (2018) [BE: 3.8%]	2020
A-5 Nouveau	Contributions personnelles dans les soins hospitaliers (% des dépenses totales des soins hospitaliers (hors douzièmes budgétaires))		17,6%			2021
A-6 (ex-A-4)	Personnes ayant autodéclaré des besoins en soins médicaux non satisfaits pour des raisons financières (% des répondants, EU-SILC)		0,9%	1,2%	0,9%	2022
A-7 (ex-A-4)	Personnes ayant autodéclaré des besoins en soins dentaires non satisfait pour des raisons financières (% des répondants, EU-SILC)		2,5%	3,3%	2,6%	2022
A-8 Nouveau	Volume d’activité ambulatoire des « médecins conventionnés » (= médecins ayant adhéré à la convention tarifaire nationale) (% des consultations/contacts ambulatoires auprès des médecins en activité)	MG: Spécialiste:	87,3% 44,0%			2021 2021
A-9 Nouveau	Volume d’activité ambulatoire des « dentistes conventionnés » (= dentistes ayant adhéré à la convention tarifaire nationale) (% des contacts ambulatoires auprès des dentistes en activité)		26,3%			2021

 

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Couverture de la population par l’assurance maladie obligatoire (A-1)

La Belgique dispose d’un système d’assurance maladie obligatoire qui, en principe, couvre toute personne ayant sa résidence légale dans notre pays (« couverture universelle »), quel que soit son statut : salariés, travailleurs indépendants, fonctionnaires, chômeurs, invalides, pensionnés, étudiants et ressortissants étrangers ayant leur résidence légale en Belgique y ont tous droit, tout comme leurs personnes à charge (p.ex. enfants). Pour en bénéficier, il leur suffit d’être inscrits auprès de la mutuelle de leur choix. Les personnes disposant d’un revenu professionnel suffisant (et certaines personnes qui bénéficient d’un revenu de remplacement, comme les retraités) sont tenues de contribuer au financement de l’assurance maladie.

Certains groupes vulnérables bien précis (personnes en situation illégale, demandeurs d’asile dans certaines circonstances, sans-abris dans certaines circonstances...) ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire, mais ont accès à une offre plus restreinte de services de santé (« l’aide médicale urgente »). Il n’existe pas de données fiables permettant de déterminer l’ampleur des groupes non couverts, qui ne sont donc pas inclus dans l’analyse.

Cet indicateur mesure, parmi les personnes affiliées à une mutuelle, le pourcentage de la population qui satisfait à toutes les exigences administratives et financières requises pour la couverture par l’assurance obligatoire.

Résultats

• En 2022, l’assurance maladie obligatoire couvrait la quasi-totalité de la population belge (99,1%). Une petite partie de la population a encore du mal à s’acquitter de toutes les formalités administratives. Elle est restée stable entre 2010 et 2022.
• Les différences entre les sous-groupes de population sont limitées, avec une couverture légèrement inférieure chez les hommes (98,8% en 2022), les jeunes adultes (20-39 ans, 98,0%) et les personnes domiciliées à Bruxelles (98,7%).
• La plupart des pays de l’UE, y compris la Belgique, rapportent une couverture (quasi) universelle. Le degré de fiabilité et de comparabilité de ces données n’est toutefois pas parfaitement clair.

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Contributions personnelles des ménages dans les soins de santé (A-2 à A-5)

En Belgique, l’assurance maladie obligatoire couvre un large éventail de services dont les coûts sont assumés en partie par le patient, en partie par l’assurance maladie publique obligatoire et, le cas échéant, en partie par une assurance maladie complémentaire facultative. Les contributions personnelles sont les dépenses supportées directement par les patients lorsqu’ils utilisent des services ou produits de santé dont l’assurance obligatoire ou l’assurance complémentaire ne couvre pas (entièrement) le coût. Elles recouvrent les tickets modérateurs officiels, les suppléments (d’honoraires et autres) et les montants déboursés pour des produits et services non couverts par une assurance.

Les contributions personnelles affectent certains groupes de population plus que d’autres parce qu’ils ont davantage de frais de santé et/ou moins de ressources ; elles peuvent donc constituer un obstacle à l’accès aux services de santé. Plusieurs mécanismes de protection ont été mis en place pour limiter (remboursement majoré) ou plafonner (maximum à facturer ou MaF) la contribution personnelle des ménages à faibles revenus, des utilisateurs de soins chroniques et des personnes confrontées à des dépenses de santé élevées.

Cette série d’indicateurs mesure la part des dépenses de santé qui n’est pas couverte par l’assurance maladie obligatoire et qui est donc à la charge des patients, ainsi que l’impact financier de cette contribution personnelle sur les ménages. Elle recouvre :

• Les contributions personnelles en pourcentage des dépenses courantes de santé (A-2)
• Les contributions personnelles en pourcentage de la consommation finale des ménages (A-3)
• Le pourcentage de ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques (A-4)
• Les contributions personnelles dans les soins hospitaliers, en pourcentage des dépenses en soins hospitaliers (A-5)

Résultats

Contributions personnelles en pourcentage des dépenses courantes de santé (A-2) et en pourcentage de la consommation finale des ménages (A-3)

• Le montant total des contributions personnelles a augmenté de 40% entre 2010 et 2019, avant de chuter fortement en 2020 en raison des confinements et du report des soins non urgents pendant la pandémie du COVID 19. Ils ont à nouveau augmenté en 2021, mais sans atteindre le niveau de 2019.
• Les tickets modérateurs officiels ont également augmenté, mais moins rapidement que les contributions personnelles dans leur ensemble. En 2021, ils représentaient un cinquième des contributions personnelles.
• Dans l’ensemble, la part des contributions personnelles dans les dépenses totales de santé a légèrement diminué au fil du temps, passant d’un peu moins de 20% en 2010 à un peu moins de 18% en 2021. Ce pourcentage est plus élevé que dans les pays voisins.
• La part des contributions personnelles dans les dépenses totales de santé varie considérablement selon le type de soins. Elle est particulièrement élevée pour les soins dentaires et les dispositifs médicaux (lunettes, appareils auditifs, etc.).
• Après être restée relativement stable autour de 3,9% entre 2010 et 2019, la part des contributions personnelles dans la consommation finale des ménages est tombée à 3,6% en 2020. Tout au long de cette période, cette proportion est restée supérieure aux moyennes de l’UE et deux à trois fois plus élevée que dans les pays voisins.

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Ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques pour leurs soins de santé (% des répondants, enquête sur le budget des ménages) (A-4)

Les revenus des ménages sont généralement affectés en premier lieu aux besoins fondamentaux comme la nourriture, le logement et l’énergie, en particulier lorsque les moyens disponibles sont limités. Le montant qui reste une fois que ces besoins de base sont couverts est appelé « revenu disponible » (pour les soins de santé). En faisant assumer directement certains coûts aux ménages, les contributions personnelles peuvent entraîner des difficultés financières pour les utilisateurs des soins de santé.

Les difficultés financières liées à l’utilisation des soins sont mesurées par deux indicateurs : les dépenses de santé catastrophiques et les dépenses de santé appauvrissantes. Les dépenses de santé sont considérées comme catastrophiques lorsqu’elles dépassent 40% du revenu disponible, et comme appauvrissantes lorsqu’elles excèdent le revenu disponible.

• En 2020, 5,2% des ménages belges étaient confrontés à des contributions personnelles catastrophiques, dont 1,1% étaient aussi appauvrissantes.
• Les contributions personnelles catastrophiques touchaient plus fréquemment les ménages pauvres et ceux dont le chef de ménage avait un faible niveau d’éducation ou ne travaillait pas (inactif ou chômeur). Elles étaient également plus fréquentes à Bruxelles (6,7%) qu’en Wallonie (5,3%) ou en Flandre (4,8%).
• Les dispositifs médicaux, la kinésithérapie/rééducation et les soins dentaires ont fortement contribué aux dépenses catastrophiques en 2020, tandis que les dépenses en soins hospitaliers et ambulatoires étaient plus faibles que d’habitude en raison des confinements et du report des soins non urgents pendant la pandémie du COVID-19.
• Avant la pandémie, le pourcentage de ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques en Belgique (3,8% en 2018) était inférieur à la moyenne de l’UE, mais plus élevé que dans les pays voisins.

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Contributions personnelles dans les soins hospitaliers, en pourcentage des dépenses totales en soins hospitaliers (A-5)

À l’hôpital, les contributions personnelles se composent des tickets modérateurs, des suppléments facturés en plus des tarifs officiels et des montants déboursés pour les services, dispositifs, médicaments, etc. non couverts. Les suppléments et les prix des produits et prestations non couverts par l’assurance peuvent être fixés librement par les hôpitaux et peuvent représenter une charge financière beaucoup plus importante que les tickets modérateurs officiels, au point parfois d’accroître considérablement le coût d’un séjour à l’hôpital. En outre, des mécanismes de protection financière comme l’intervention majorée ou le maximum à facturer ne s’appliquent pas à ces coûts supplémentaires, ce qui accroît le risque que les patients financièrement vulnérables ne puissent pas se permettre les soins dont ils ont besoin. Ces frais supplémentaires sont toutefois souvent couverts en tout ou en partie par les assurances de santé complémentaires (assurances hospitalisation)... pour ceux qui peuvent se les permettre.

Depuis 2010, plusieurs lois ont été adoptées pour limiter les suppléments, voire les interdire complètement dans certaines situations. Actuellement, ils ne peuvent être facturés qu’aux patients qui demandent explicitement une chambre individuelle.

• La part des contributions personnelles dans les dépenses totales en soins hospitaliers a diminué de 19,0% en 2018 à 17,6% en 2021. Cette évolution est liée dans une large mesure au recours plus fréquent aux hospitalisations de jour en lieu et place des hospitalisations classiques avec une ou plusieurs nuitées, les contributions personnelles étant sensiblement moins élevés à l’hôpital de jour. La part des contributions personnelles pour les hospitalisations de jour a également diminué au fil du temps.
• La part des suppléments dans le total des contributions personnelles a augmenté, passant de 67% en 2018 à 69% en 2021. Plus de 70% de ces suppléments étaient des suppléments d’honoraires ; ce poste représentait près de la moitié de l’ensemble des contributions personnelles et était le seul à augmenter au fil du temps.
• Les contributions personnelles dans les frais d’hospitalisation étaient plus élevés à Bruxelles, tant pour les hospitalisations classiques que pour les hospitalisations d’un jour, et un peu plus faibles en Flandre.
• En 2021, les contributions personnelles dans les séjours hospitaliers s’élevaient en moyenne à 660 € (206 € pour les tickets modérateurs et 454 € pour les suppléments et les paiements directs pour des produits et services non couverts). Pour les hospitalisations de jour, ce montant était de 110 € en moyenne (33 € pour les tickets modérateurs et 78 € pour les suppléments). Il y avait toutefois des variations considérables en fonction de l’hôpital, du type de chambre (individuelle ou non), du droit à l’intervention majorée, etc.
• Durant la pandémie du COVID-19, les dépenses publiques en soins hospitaliers ont chuté de 6% et les contributions personnelles de 16%. La part des contributions personnelles dans les dépenses hospitalières totales est ainsi passée de 18,6% en 2019 à 17,1% en 2020. Cette baisse a été suivie d’un rebond à 17,6% en 2021.

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Personnes ayant déclaré avoir des besoins en soins médicaux (A-6) ou dentaires (A-7) non rencontrés pour des raisons financières (% des personnes interrogées, EU-SILC)

Lorsqu’ils sont confrontés à des contributions personnelles élevées pour leurs frais de santé, certains ménages à faibles revenus parviennent à couvrir malgré tout ces dépenses catastrophiques, tandis que d’autres choisissent de reporter les soins à plus tard, voire d’y renoncer complètement. Il n’existe que peu d’informations sur cette non-utilisation de soins nécessaires, et nous devons donc nous fier aux données d’enquêtes pour nous faire une idée du nombre de personnes pour qui le coût des soins est à ce point problématique qu’elles renoncent à des examens ou traitements nécessaires.

Dans EU-SILC, notre principale source de données pour ces deux indicateurs, un besoin non rencontré était défini comme l’occurrence d’au moins une situation où la personne n’avait pas bénéficié d’un examen ou traitement médical/dentaire qu’elle jugeait réellement nécessaire.

Résultats

Personnes ayant déclaré des besoins en soins médicaux non rencontrés pour des raisons financières (A-6)

• Le pourcentage de répondants qui rapportent des besoins non rencontrés en matière de soins médicaux est passé de 1,4% en 2011 à 2,2% en 2014-2016, avant de diminuer progressivement pour atteindre 0,9% en 2022.
• La probabilité d’être confronté à des besoins de santé non rencontrés pour des raisons financières était plus élevée dans les ménages à faibles revenus (4,1% en 2011, 7,7% en 2016 et 2,6% en 2022), chez les personnes avec un faible niveau d’éducation, chez les chômeurs et chez les personnes en âge de travailler inactives pour d’autres raisons. Les retraités présentaient par contre des taux plus faibles de besoins non rencontrés. Aucun besoin non rencontré n’a été constaté dans le quintile de revenus le plus élevé.
• Il existe des différences régionales dans le taux de répondants qui ont des besoins non rencontrés (1,9% à Bruxelles, 2,0% en Wallonie et 0,2% en Flandre en 2022), qui peuvent être (en partie) expliquées par des différences de revenus, d’éducation, d’âge, etc. entre populations.
• Jusqu’en 2021, le taux de besoins médicaux non rencontrés pour des raisons financières en Belgique était supérieur à la moyenne européenne. En 2022, il est passé sous les moyennes de l’UE-14 et de l’UE-27, mais il n’en reste pas moins améliorable.

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Personnes ayant déclaré des besoins en soins dentaires non rencontrés pour des raisons financières (A-7)

• Le pourcentage de répondants déclarant avoir des besoins en soins dentaires non rencontrés pour des raisons financières est passé de 2,9% en 2011 à 3,8% en 2014 et 3,7% en 2016, avant de retomber progressivement pour atteindre 2,5% en 2022.
• La probabilité d’avoir des besoins en soins dentaires non rencontrés pour des raisons financières était plus élevée dans les ménages à faibles revenus (7,6% en 2011, 11,5% en 2014 et 2016 et 6,6% en 2022) et presque inexistante dans les ménages les plus aisés. Elle était particulièrement élevée chez les chômeurs (8,6% en 2022) et, dans une moindre mesure, chez les personnes qui ne travaillaient pas pour d’autres raisons (p.ex. handicap, incapacité de travail, parent au foyer, etc. – 4,9% en 2022). Ce pourcentage était un peu plus élevé chez les personnes avec un faible niveau d’éducation et un peu plus bas chez les retraités.
• En 2021, le pourcentage de personnes confrontées à des besoins non rencontrés en soins dentaires était de 2,7% à Bruxelles, de 3,8% en Wallonie et de 1,3% en Flandre, probablement en raison des différences de revenus, d’éducation, d’âge, etc. entre populations.
• Le pourcentage de personnes confrontées à des besoins en soins dentaires non rencontrés pour des raisons financières en Belgique est dans la lignée de la moyenne européenne depuis 2016. Malgré une légère amélioration ces dernières années, un écart important subsiste entre les ménages les plus pauvres et les plus aisés.

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Volume de l’activité ambulatoire des médecins (A-8) ou dentistes conventionnés (A-9) (% des consultations/contacts ambulatoires avec des praticiens actifs)

En Belgique, des accords sont passés (en principe) chaque année entre les prestataires de soins et les organismes assureurs pour fixer, pour une période donnée, l’honoraire officiel maximal qui peut être porté en compte pour chaque prestation. Ce système permet aux patients de bénéficier d’une certaine sécurité quant aux tarifs qui leur seront facturés et de savoir à l’avance ce que vont leur coûter leurs consultations et leurs soins. Il ne s’applique toutefois qu’aux prestataires de soins qui ont adhéré à cet accord ou convention. À chaque fois qu’une nouvelle convention est rédigée, chaque prestataire de soins peut décider librement d’y adhérer ou non ; s’ils acceptent, ils bénéficient en échange de certains avantages sociaux.

Les prestataires qui acceptent l’accord, les prestataires conventionnés, s’engagent à ne pas facturer de suppléments d’honoraires dans le cadre de leurs activités normales. Les prestataires non conventionnés peuvent facturer des suppléments d’honoraires à leur convenance en plus du tarif officiel. Les prestataires partiellement conventionnés peuvent facturer des suppléments d’honoraires, mais seulement au cours de créneaux horaires bien définis et réglementés (ils pourraient p.ex. choisir de proposer des consultations en soirée de 17 à 21 heures deux jours par semaine, et facturer davantage pour ces créneaux horaires tardifs). Dans notre analyse, les professionnels partiellement conventionnés et non conventionnés ont été regroupés au sein d’une même catégorie.

Étant donné que le montant payé/remboursé par l’assurance maladie obligatoire est généralement le même quel que soit le statut de convention (à quelques exceptions près, p.ex. en kinésithérapie), les patients qui consultent des prestataires partiellement ou non conventionnés risquent de payer davantage de leur poche. La disponibilité de professionnels de santé conventionnés améliore donc la transparence des prix, assure aux patients une sécurité tarifaire et contribue à un système financièrement accessible. Malheureusement, les prestataires conventionnés sont peu nombreux dans certaines régions et dans certaines spécialités (dermatologie, soins dentaires, etc.).

Résultats

Volume d’activité ambulatoire assuré par des médecins conventionnés (A-8)

• En 2021, 87,1% des médecins généralistes ayant effectué au moins 500 consultations externes par an (« médecins généralistes actifs ») étaient conventionnés.
• La part de l’activité ambulatoire réalisée par les médecins généralistes conventionnés était déjà élevée et a encore augmenté, passant de 83,1% en 2012 à 87,3% en 2021. Elle était plus élevée en Flandre (90,1%) qu’en Wallonie (84,4%) et à Bruxelles (71,2%). Néanmoins, 10% des consultations de médecine générale pour des patients bénéficiaires de l’intervention majorée étaient assurées par des prestataires non conventionnés.
• Moins de la moitié des consultations des médecins spécialistes sont effectuées par des praticiens conventionnés (44,0% en 2021), avec une légère tendance à la baisse au fil du temps. En 2021, plus d’un tiers des consultations en médecine spécialisée pour des bénéficiaires de l’intervention majorée avaient été assurées par des prestataires non conventionnés.
• En 2021, 56,4% des spécialistes ayant effectué 500 consultations ambulatoires ou plus par an (« médecins spécialistes actifs ») étaient conventionnés. Ce groupe comprend toutefois davantage de médecins ayant une activité professionnelle limitée, ce qui explique que les spécialistes conventionnés réalisent globalement moins de consultations.
• La part de l’activité réalisée par des spécialistes conventionnés varie considérablement d’une spécialité à l’autre ; en 2021, elle allait de 11,1% chez les dermatologues à 91,1% pour les oncologues.

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Volume d’activité ambulatoire assuré par des dentistes conventionnés (A-9)

• La part de l’activité ambulatoire réalisée par des dentistes conventionnés a diminué, passant de 34,3% en 2012 à 26,3% en 2021, ce qui signifie qu’un peu plus d’un contact patient sur quatre seulement a été effectué par un dentiste conventionné. Cette part est nettement plus faible en Flandre (16,6%) qu’en Wallonie (40,4%) et à Bruxelles (45,5%). En Flandre, les dentistes non conventionnés totalisent près de 4 fois plus de contacts que les dentistes conventionnés.
• En 2021, la part de l’activité ambulatoire assurée par des prestataires conventionnés allait de 1,1% à peine pour les orthodontistes et 1,9% pour les parodontologues à 72,5% pour les stomatologues, en passant par 29,1% pour les dentistes généralistes.
• En 2021, les bénéficiaires de l’intervention majorée étaient deux fois plus susceptibles que les autres de consulter un dentiste conventionné (43,6% contre 22,9%). Toutefois, même dans ce groupe vulnérable, les dentistes non conventionnés totalisaient plus d’un tiers des contacts.

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